‘Standaarden geven vertrouwen’
Door Fijtje Koets
Hoe maken NHG-leden gebruik van hun vereniging? Is er hierin verschil tussen ervaren en startende huisartsen? In een serie interviews in het kader van 65 jaar NHG laten we leden hierover aan het woord. In deze aflevering gaat het om de NHG-Standaarden. Hoe gebruiken huisartsen Suzan van Vliet en Bert van Enter de richtlijnen?
Wat vinden jullie van de huidige NHG-Standaarden?
Bert van Enter, pas afgestudeerd huisarts: ‘Ik vind de NHG-Standaarden heel fijn werken; ze geven me houvast. Ik kan me niet voorstellen dat je zonder richtlijnen zou moeten zou werken. Dat je allemaal dezelfde taal spreekt, door het hele land hetzelfde doet. Zodat je geen onnodige antibiotica voorschrijft. Het geeft vertrouwen, tegenover collega’s, aan je patiënten, in jezelf. De structuur is logisch en praktisch. Ik heb mijn collega-huisartsen gevraagd wat ze van de richtlijnen vonden en ze zijn allemaal tevreden, vooral in combinatie met Thuisarts.nl. Maar wat ik ook voel als ik aan de richtlijnen denk, is spanning. Hou ik me wel aan alle richtlijnen? Soms zet je bij iemand een behandeling in met in je achterhoofd: stond er niet iets in een richtlijn wat ik had moeten lezen? Hoe meer richtlijnen er zijn, hoe groter die onzekerheid.’
‘Als je allemaal dezelfde taal spreekt, geeft dat vertrouwen aan patiënten, aan collega’s onderling – en in jezelf.’
Suzan van Vliet is huisarts en huisartsopleider: ‘Zonder de NHG-Standaarden had de huisartsgeneeskunde nu nooit zo’n hoog niveau gehad.’
Bert van Enter is pas afgestudeerd als huisarts en promoveert op het verhogen van de vaccinatiegraad van kwetsbare groepen in Europa: ‘Behandel huisartsen als laaggeletterden als het gaat om overzichtelijke informatie.
Suzan van Vliet, ervaren huisarts: ‘Ik ben heel blij met de NHG-Standaarden en NHG-Praktijkhandleidingen. De industrie heeft geen enkele rol in, niemand wordt er rijk van. Ze zijn gemakkelijk op te volgen en uit te voeren. De standaarden zijn de redding geweest van de huisartsgeneeskunde, anders had die nu nooit zo’n hoog niveau bereikt. Soms zijn ze iets te conservatief, zoals dat je dermatomycosen alleen met micronazol moet behandelen, en alleen met hydrocortizon als je patiënt erg veel jeuk heeft. Dan sla ik wel eens een stap over (deze standaard is in herziening–red.). Maar over het algemeen vind ik het erg helpen als je een behandeling moet kiezen.
Ik ben een oudere huisarts; ik kwam van de opleiding in 1990. Ik weet nog dat mijn opleider zei: “Moet je kijken wat we hebben, de eerste NHG-Standaard!” (in 1987–red.) Je had alles op een rijtje zonder dat je het allemaal zelf hoefde uit te zoeken. Ik vond het geweldig en heb alle nieuwe standaarden met belangstelling gevolgd. Nu hebben we zelfs een COVID-19-standaard. Handig is dat Thuisarts.nl naadloos aansluit op de standaarden. De patiënt heeft daar vaak al op gekeken en de eerste stappen al afgehandeld.’
Hoe gebruik je de richtlijnen?
Van Enter: ‘Aan het begin van de dag zet ik een tabblad open met de NHG-Richtlijnenwebsite. Op het moment dat ik iets wil opzoeken, ga ik naar de richtlijn. Ondanks het feit dat je vaak wel weet welke behandeling je voor een bepaalde aandoening moet inzetten, of waar je aan moet denken, check ik het vaak toch nog even. Dat kost me wel tijd. Met de nieuwe CVRM-standaard doe ik dat niet, want dat is niet handig als je consult slechts 10 minuten mag duren. Voorheen hoefde ik alleen in de standaard te kijken, nu is de informatie helaas verspreid over meerdere documenten. De NHG-Standaard CVRM is beknopt, maar dan staat er: alle medicatie is gelijkwaardig; kijk voor de verschillen in de uitgebreide praktijkhandleiding. Dan moet je heen en weer scrollen en dat kost te veel tijd tijdens het spreekuur. Wel zijn de praktijkhandleidingen erg handig als er net een nieuwe standaard is, want ze zijn prettig leesbaar en geven toch verdieping.’
Van Vliet: ‘Zodra ik de agenda voor mijn spreekuur bekijk en er staat iets bij waar ik minder van weet, pak ik gauw de standaard erbij. Vandaag nog: de patiënt had onveilige seks gehad. Welke soa-test moet je ook alweer hebben? Is de termijn 2 of 3 weken? Het meest gebruik ik de medicatieadviezen uit de standaarden; bij elk voorschrijven, via de formulariumfunctie van het HIS. Die is altijd goed bijgewerkt en bevat ook de niet-medicamenteuze adviezen uit de standaard. Duurt het opzoeken langer, dan is het inderdaad bezwaarlijk om dat tijdens het spreekuur te doen. Maar als ik iets niet meteen weet, zeg ik gewoon tegen de patiënt “Hier moet ik even induiken, ik bel je hierover terug.” Dat vind ik niet erg. Een heel boekwerk met meer dan 100 standaarden, dat hoef je niet uit je hoofd te kennen.
Wat ik geweldig vind, zijn de H&W-podcasts over de richtlijnen. Altijd erg informatief. Zeker die over de nieuwe diabetesstandaard: in 20-30 minuten ben je bijgepraat. Ik luister ze vaak in de sportschool. Dan moet ik ze wel hard zetten, vanwege de muziek.’
Hebben jullie verbeterpunten?
Van Enter: ‘Bij elke update worden de richtlijnen langer, er is steeds meer informatie. Ik snap wel dat de richtlijnenmakers helemaal in het onderwerp zitten en al hun kennis kwijt willen, maar het moet behapbaar blijven voor de gemiddelde huisarts. Het gevaar is dat het onoverzichtelijk wordt. Doordat er steeds meer kennis is, maar ook doordat er steeds meer taken bij de huisarts terechtkomen. Dan wordt de benodigde kennis zo uitgebreid dat het niet meer werkbaar is. Ik zou graag willen dat de informatie niet verspreid wordt over steeds meer bijlagen, tabellen en praktijkhandleidingen, want dan ben je lang bezig met zoeken. Zet alles bij elkaar. De stroomschema’s vind ik een verbetering, maar alleen bij maximaal 5 blokjes. Een plaatje met 20 blokjes, dat is geen verbetering, dat wordt alleen maar onoverzichtelijk. Behandel iedereen als laaggeletterd als het gaat om overzichtelijke informatievoorziening die snel behapbaar moet zijn. Ook de huisartsen.’
Van Vliet: ‘Let op de overgang van gezonde naar kwetsbare oudere. Hoe strak pas je dan de standaard toe? Moet je nog wel fundusonderzoek doen bij een 80-plusser die altijd een goede uitslag heeft gehad? Bij een aantal groepen mag je van de standaard niet stoppen, maar ik doe dat wel. Ik adviseer en begeleid op maat van de wensen en levensfase van de patiënt. Gelukkig zie ik dit maatwerk steeds meer terug in de standaarden.
Net als Bert vind ik dat de kennis in de standaarden niet te veel moet uitdijen, de huisarts moet wel bij zijn leest blijven. De standaard Perifeer arterieel vaatlijden noemt de enkel-armindex, maar de routine om die goed uit te voeren is in de huisartsenpraktijk onvoldoende. Dat stond ook in H&W, dus dat kan beter naar een eerstelijns diagnostisch centrum of naar het ziekenhuis worden overgeheveld. En de multidisciplinaire richtlijnen, die leest de gemiddelde huisarts niet. Aan de andere kant moet ik even kwijt dat huisartsen wel meer op de hoogte zouden mogen zijn van de NHG-Standaarden, vooral op de HAP. Ze zijn veel te snel met antibiotica voorschrijven. Ook dat is een verbeterpunt.’
Snel medicatie vinden kan via de HIS-formulariumfunctie, en sinds 2021 via de Formulariumviewer. Wisten jullie dat?
Van Vliet: ‘Ik merk dat aiossen het niet altijd makkelijk vinden om via het NHG-Formularium voor te schrijven. Veel HIS’en bevatten een formulariumfunctie, gevuld met het NHG-Formularium uit de standaarden: heel steunend. Die HIS-formulariumfunctie gebruik ik vrijwel altijd en dat maakt het leven een stuk eenvoudiger.’
Van Enter: ‘Ik weet inderdaad dat er een formulariumfunctie is. Andere huisartsen en aiossen maakten er tijdens mijn opleiding wel gebruik van, maar ik heb het zelf eigenlijk nooit gebruikt, of me erin verdiept. Tijdens de opleiding is het wel genoemd, maar ik heb dat niet zo bewust opgeslagen. In onze praktijk heb ik het er ook niet over gehad. Ik heb het nagevraagd en het kan wel via ons HIS. Dus ga ik uitzoeken, want het lijkt me heel bruikbaar op een makkelijke manier. Mijn eerdere gevoel was dat het misschien niet altijd up-to-date was en daardoor zou ik de neiging hebben om het dubbel te checken. Maar waarschijnlijk ligt het dus ook aan mij. Het Formularium lijkt me een handig soort samenvatting van de richtlijn, met sneller overzicht voor behandeling.
De Formulariumviewer via de richtlijnenwebsite kende ik niet. Als ik die website gebruik, kijk ik vooral naar de standaarden zelf, niet naar alle andere linkjes. Door de hoeveelheid websites, nieuwsbrieven, updates, enzovoort vind ik het soms wel onoverzichtelijk wat er allemaal mogelijk is.’
Dit is een uitgebreide versie van het artikel in Huisarts en Wetenschap van februari 2022.